Kwas hialuronowy

1402

Kwas hialuronowy

Opracowała lek. med. Aneta Szulska-Schoepp
(Pharm Supply AG)

Pochodne kwasu hialuronowego wykorzystywane były w lecznictwie od 1974 roku. Jednakże zainteresowanie nimi znacznie wzrosło w ciągu ostatnich kilku lat, gdy potwierdziło się, że nie tylko działają one przeciwbólowo i poprawiają funkcję stawu, ale prawdopodobnie wykazują również działanie modyfikujące przebieg choroby. Kwas hialuronowy jest glikozaminoglikanem (GAG), składnikiem wielu tkanek ciała; wszystkich tkanek łącznych (chrząstka), płynu maziowego, ciałka szklistego oka, zastawek serca. Składa się z wielu powtarzających się, dwusacharydowych cząsteczek glukuronianu sodowego i N-acetyloglukozoaminy, które tworzą długi, liniowy łańcuch.

Kwas hialuronowy tworzy w roztworze wodnym przypadkowe pętle i spirale zdolne do wiązania dużych ilości wody. W fizjologicznym pH twory te wykazują charakterystyczną lepkość i wiskoelastyczność. GAG są podstawą bardziej skomplikowanych cząsteczek, zwanych proteoglikanami, które zawierają jądro proteinowe z przyłączonymi bocznymi łańcuchami GAG. Materiałem budulcowym wielu z nich jest kwas hialuronowy. Jedną z najbardziej istotnych właściwości proteoglikanów jest ich zdolność do wiązania wody. Jest ona uwarunkowana obecnością GAG w proteoglikanach. Zdolność do wiązania wody przez kwas hialuronowy wynika z jego unikalnej budowy cząsteczkowej: struktura spiralna, grupy karboksylowe skierowane na zewnątrz, brak możliwości zwijania się, przyciąganie dodatnich cząstek z zewnątrz, wzrost ciśnienia osmotycznego wewnątrz. Zdolność kwasu hialuronowego do wiązania wody jest także źródłem jego wiskoelastycznych właściwości. Termin ten stosowany jest do płynów, które częściowo wykazują właściwości cieczy, a częściowo ciała stałego. Właściwość wiskoelastyczności kwasu hialuronowego chroni delikatną strukturę tkanek przed siłami ciśnienia zewnętrznego. W stawach, jako główny składnik płynu maziowego (2-3 mg/mi), syntezowany przez synowiocyty kwas hialuronowy chroni ich powierzchnie stawowe przed siłami powstającymi w trakcie ruchu. Dzięki silnym właściwościom higroskopijnym, kwas hialuronowy podawany w iniekcjach do stawu zapewnia odżywianie chrząstki, umożliwiając transport substancji odżywczych. Lepkość roztworów kwasu hialuronowego jest inną, szczególnie ważną jego cechą. Żel kwasu hialuronowego wykazuje tzw. nienewtonowską lepkość. W tkankach łącznych tworzy szkielet bardzo dużych agregatów proteoglikanowych (do 30 cząsteczek). Niektóre osiągają rozmiary bakterii. To właśnie agregaty proteoglikanowe stanowią jeden z podstawowych materiałów budulcowych chrząstki i odpowiadają za jej podstawowe właściwości.

Na podstawie badań stwierdzono, że stężenie kwasu hialuronowego w płynie stawowym ulega obniżeniu w artropatiach, równolegle do uwalniania wolnych rodników nadtlenkowych. Spada również produkcja endogennego kwasu hialuronowego przez synowiocyty. Spadek właściwości wiskoelastycznych ptynu maziowego powoduje zwiększoną ekspozycję warstwy powierzchniowej chrząstki na działanie szkodliwych czynników, zarówno mechanicznych (wzrost oporów tarcia) jak i chemicznych (mediatory reakcji zapalnej; prostaglandyny, immunoglobuliny, cytokiny), co w efekcie doprowadza do nekrozy chondrocytów. Z biochemicznego punktu widzenia, erozja chrząstki jest ściśle związana z obniżeniem się stężenia proteoglikanów i ich ucieczką z tkanek.

Na podstawie wielu badań stwierdzono, że podanie egzogennego kwasu hialuronowego do stawu, powoduje agregację proteoglikanów i hamuje ich rozpad Ponadto oddziaływając na chondroblasty, kwas hialuronowy stymuluje syntezę proteoglikanów i indukuje synowiocyty do produkcji endogennego kwasu hialuronowego. Hamuje migrację i chemotaksję zaktywowanych makrofagów, fagocytozę indukowaną przez agregaty IgG oraz hamuje uwalnianie kwasu arachidonowego i uwalnianie enzymów chondrotoksycznych.

Działanie przeciwbólowe kwasu hialuronowego polega na osłonie receptorów bólowych i wiązaniu się leku z substancją P oraz na zmniejszaniu syntezy bradykininy oraz PGE2. Ponadto działanie przeciwbólowe kwasu hialuronowego jest wypadkową jego oddziaływania na mechanikę stawu (zwiększenie właściwości wiskoelastycznych plynu stawowego, stymulacja i agregacja proteoglikanów) jak i działania przeciwzapalnego modulacja aktywności mediatorów reakcji zapalnej).

Jakkolwiek mechanizm działania kwasu hialuronowego nie został do końca poznany to jednak, na podstawie szeregu badań, potwierdzono ponad wszelką wątpliwość jego efektywność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania w ortopedii (stawy: kolanowy, biodrowy, barkowy, łokciowy, skokowy, nadgarstka, skroniowo-żuchwowy, międzypaliczkowe) oraz okulistyce (operacja zaćmy, ochrona endotelium rogówki, keratoplastyka, trabeculectomia, odklejanie siatkówki).

Obecnie na świecie dostępnych jest kilka produktów - pochodnych kwasu hialuronowego. Istnieje szereg publikacji potwierdzających ich działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i osłaniające na chrząstkę stawową. Są one alternatywą do stosowania doustnych preparatów działających objawowo tzn. łagodzących ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów oraz glikokortykosteroidów. W próbach klinicznych z pochodnymi kwasu hialuronowego podawanymi do stawu, potwierdzono znamienne zmniejszenie dolegliwości bólowych po ich zastosowaniu w porównaniu z placebo jak i w porównaniu z zastosowaniem doustnych preparatów NSAIDs. Co więcej w końcowym efekcie leczenia okazało się, że uzyskiwane działanie przeciwbólowe jest porównywalne, a w niektórych przypadkach większe niż po zastosowaniu sterydów. Chociaż zmniejszenie dolegliwości bólowych następuje wolniej w przypadku podania dostawowego pochodnych kwasu hialuronowego niż po glikokortykosteroidach, to jednak w efekcie końcowym działanie to jest bardziej długotrwałe. Terapia z użyciem dostawowych iniekcji pochodnych kwasu hialuronowego jest wskazana u osób, u których nie uzyskuje się efektu po zastosowaniu terapii nie farmakologicznej oraz po użyciu zwykłych środków przeciwbólowych. Szczególnie zaś jest wskazana u pacjentów, u których nie uzyskuje się pożądanego efektu po zastosowaniu nieselektywnych NSAIDs oraz specyficznych inhibitorów COX-2 lub też stosowanie tych leków jest przeciwwskazane, bądź też występuje nietolerancja związana z występowaniem szeregu działań ubocznych.

Jak dotychczas nie udowodniono jakoby różnice w masie cząsteczkowej preparatów kwasu hialuronowego miały jakikolwiek wpływ na efektywność leczenia.
Istnieją doniesienia o możliwości występowania ogólnych działań ubocznych po podaniu dostawowym preparatów kwasu hialuronowego, lecz jest ich niewiele i nie ma wystarczających dowodów na to by można było je wiązać bezpośrednio z podaniem preparatu. O wiele szerzej są opisywane reakcje lokalne w miejscu podania preparatu. Większość z nich to dolegliwości o średnim stopniu nasilenia, najczęściej jest to ból i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia. Dolegliwości te są przemijające i krótkotrwałe. Nie można stwierdzić jednoznacznie, jaka jest przyczyna i mechanizm występowania działań ubocznych opisywanych preparatów, prawdopodobnie są one wypadkową alergii osobniczej, podatności na działanie czynników immunologicznych oraz reakcji na podanie leku poza staw.